登録情報変更フォーム（個人のお客様）

【登録情報変更フォーム（個人のお客様）】

■ご注意事項■
表題のご登録情報の変更は、下記フォームから申請して下さい。

お届け内容を選択し必須項目を入力して下さい

住所の変更	氏名の変更	年収・保有金融資産の変更
職業・勤務先・収入源の変更

登録情報

現在のご登録内容を下記に入力下さい。(下記情報にてご本人様を確認させて頂きます)

お届け日	2024年04月29日
ユーザーID ※	【例】3000001 (30から始まる7桁の数字) ※ユーザーIDをお間違いになられますと、受付出来ませんのでご注意下さい。
お名前 ※	※法人様の場合、ご担当者様ではなく法人様名でご入力下さい。
生年月日※	西暦年月日生（※設立）和暦西暦早見表 ※法人様の場合は、ご登録の設立年月日(西暦)をご入力下さい。
メールアドレス※	@

ご住所の変更

新しい住所

ご住所の入力	※新しい住所（現住所）を入力して下さい。
郵便番号	- ※郵便番号に該当する住所が入力されます。
都道府県
市区郡
町村丁目番地
マンション名

米国への納税義務に関する確認

外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に基づく情報開示について米国への納税義務

米国納税義務に
関しての自己申告※ 私は、米国に納税義務がある米国人等（※）に該当します。
いいえはい
（※）「米国に納税義務がある米国人等」には、米国居住者・米国市民権保有者が該当します
外国口座税務コンプライアンス法の詳細

FATCA申告書（米国人に該当するお客様用）

当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法（以下、「FATCA」）に基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、お客様とのお取引きにあたり、本人確認の実施、記録および保管が義務付けられています。なお、本申告書にご署名いただけない場合、お取引をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。

Name（氏名）※

First Name （名）	※半角英数字にてご記載ください
Last Name （姓）	※半角英数字にてご記載ください

新しい住所

Address Line 2 (ｱﾊﾟｰﾄ/ﾏﾝｼｮﾝ名)	※半角英数字にてご記載ください
Address Line 1 （町村番地）※	※半角英数字にてご記載ください
City（市区郡）※	※半角英数字にてご記載ください
State （都道府県）※	※半角英数字にてご記載ください
Country（国）※

TIN:Taxpayer ldentification Number（米国納税者番号）
（半角）
※SSN:Social Security Number（社会保障番号）
※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number
（個人納税者番号）※ 　-　　-　

情報開示の同意

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は、左下に設置された「同意します」にチェックをつけてください。

税務上の居住地国の特定兼特定取引を行なう者の届け出

私の税務上の
居住地国は※

「日本のみ」
「日本のみではない」または「居住地国を有さない」
（※）税務上の居住地国とは、税務上の居住者として、所属税・法人税に相当する税を納めるべき国を指します。
（例）・日本在住の日本国籍で、日本国のみに納税義務がある　→　居住地国は「日本国」のみ
　　　・日本在住の米国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある　→　居住地国は「日本国」と「米国」
　　　・米国在住の日本国籍で、米国のみに納税義務がある　→　居住地国は「米国」
　　　・米国在住の日本国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある　→ 　居住地国は「日本国」と「米国」
ただし居住者・非居住者の判定は各国ごとの法令によるため、日本の居住者であると同時にA国の居住者でもある等、居住地国が複数にわたる場合があります。

氏名の変更

新しいお名前 氏　　名
フリガナ

電話番号の変更

新しいお電話番号 固定電話番号・携帯電話番号はどちらか必須入力です。
電話番号(固定) - -
※携帯電話番号はこちらに入力せずに下の欄に入力して下さい。

電話番号(携帯) - -

メールアドレスの変更

新しいメールアドレス @
※今回の受付完了メールはこちらにお送りします。

振込先口座の変更

振込先口座

振込先の入力	※変更される振込み先を入力して下さい。
振込先金融機関	※金融機関・店舗を選択して下さい。
銀行名
本支店名
預金種別	普通当座貯蓄
口座番号

※出金依頼は、変更手続き完了メールをお受け取りになった後に行って下さい。

年収・保有金融資産の変更

年収該当するいずれか１つに●をつけてください。
50万円未満
50万円以上 - 250万円未満
250万円以上 - 500万円未満
500万円以上 - 1000万円未満
1000万円以上 - 3000万円未満
3000万円以上 - 5000万円未満
5000万円以上 - 1億円未満
1億円以上

保有金融資産該当するいずれか１つに●をつけてください。
50万円未満
50万円以上 - 250万円未満
250万円以上 - 500万円未満
500万円以上 - 1000万円未満
1000万円以上 - 3000万円未満
3000万円以上 - 5000万円未満
5000万円以上 - 1億円未満
1億円以上

職業・勤務先・主な収入源の変更

職業会社員（従業員）
会社役員
公務員
自営業
主婦・主夫
契約・派遣社員/アルバイト・パート
学生
無職
その他
「その他」を選択した場合、詳細を入力して下さい

勤務先情報

職業に「会社員（従業員）」「会社役員」「公務員」「自営業」「契約・派遣社員/アルバイト・パート」を選択した場合、勤務先名の入力は必須となります。「主婦・主夫」「学生」「無職」「その他」を選択した場合、商号・勤務先の記入は不要です。自営業で商号がない場合は『商号なし』とご入力ください。
勤務先名 (※)
所属部署

勤務先住所

ご住所の入力	※変更される住所を入力して下さい。
郵便番号	- ※郵便番号に該当する住所が入力されます。
都道府県
市区郡
町村丁目番地
マンション名

勤務先電話番号 - -

主な収入源給与収入
事業収入
不動産収入
利子／配当収入
世帯主の収入
年金収入
その他
「その他」を選択した場合、詳細を入力して下さい

本人確認書類送付

　■同時アップロードについて
　アップロードできる最大ファイル数は２ファイル迄です。２ファイル同時にアップロード可能です。
　それぞれ参照ボタンをクリックしてアップロードするファイルを選択して下さい。
　注１)２ファイルアップロードする場合は必ず２ファイル【同時】にアップロードして下さい。
　注２)アップロードに失敗した場合は再度やり直して下さい。最後に成功したものが有効となります。
　■アップロード写真（ファイル）の種類等について
　ファイルの種類（拡張子）およびサイズ（容量）について下記のものに限定させて頂きます。
　ファイルの種類（拡張子）：「JPG」「GIF」「PNG」「TIF」「BMP」
　ファイルの最大サイズ　　：１アップロードファイル(8MBバイトまで)
　※上記に当てはまらない場合は、お手数ですが添付メールもしくはFAXにてお送り下さい。
　EMAIL：support@jfx.co.jp　FAX：03-5541-6402

本人確認書類
送付方法※

お客様の本人確認書の送付方法をチェックして下さい。

下記添付ファイルで送る　 FAXで送る郵送で送る

ファイル１

ファイル２

■FAXの場合は、下記の番号にお送りください。
　03-5541-6402

■郵送の場合は、下記までお送りください。
　〒104-0041　東京都中央区新富1-12-7
　ＪＦＸ株式会社宛　
　【返信用封筒PDFファイル】※切手は不要です。送料は当社にて負担いたします。

※FAX、郵送でお送りいただく場合は、変更項目を明記下さい。
（例）「住所変更のため」、或いは「登録氏名変更のため」等

注)変更フォームからのお申込み時点では、変更手続きは完了しておりません。